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  • 放射治疗与外科

    更新时间:2018-04-18 23:51
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    详细介绍

      目前治疗癌症的最有效方法是“多兵种协同作战”。中西医结合,几种手段综合运用的效果大大好于单一的手术或化、放疗。然而,在临床实践中,不同专业往往“自见”、“自是”、“自伐”、“自矜”,相互间缺乏配合,各自为战,从而使疗效大打折扣。尤其是治疗实体肿瘤最常用的外科,能否与化疗、放疗有效配合直接影响着治疗的成败。

      放疗已有近百年的历史,但在与外科的配合中,仍有广泛的问题需要我们去探索、解决。当然,前提是必须摒弃因循守旧、故步自封的思维定势。

      一、什么是放射治疗?

      X线和镭元素发现之后,人类就开始了用射线治疗肿瘤的探索。20世纪初,就有外国学者采用深部X线治疗喉癌,用镭治疗宫颈癌。随着放射医学的发展和放射治疗设备的改进,目前放射治疗已成为肿瘤治疗不可缺少的部分,大约60%以上不同期别的肿瘤需要进行术前、术中和术后的辅助放射治疗,某些肿瘤直接经过放射治疗就可以达到根治的目的。

      在临床上应用的放射治疗主要采用电磁辐射的X射线和伽玛射线,两者的差别只是产生射线的方式不同。我们常看到临床上使用的放射治疗设备主要有钴60、直线加速器以及X刀、伽玛刀等等。

      放射治疗肿瘤是利用放射线杀灭癌细胞。人们或许要问,在放射线杀灭肿瘤时正常细胞会不会同样受到损害?从放射治疗效应来看,一般情况下人体组织细胞受到一种自动稳定控制系统的控制,当某一个细胞群失去平衡时,在这种自动控制系统作用下会使细胞加速增殖,迅速修补缺损,而肿瘤细胞群不具备这种机能。经过临床上不断使用和总结,目前放射线治疗肿瘤的技术已日趋完善,好的放射治疗方案可以同时取得最大化杀灭癌细胞,而正常组织的损伤最小化的效果。

      单纯用放射治疗作为某些肿瘤的根治性方法可以获得较好的疗效,如鼻咽癌、皮肤癌、宫颈癌、前列腺癌、视网膜母细胞瘤等,这些肿瘤早期经过放射治疗均能达到根治的目的。对晚期肿瘤虽不能达到根治,但也能起到缓解症状、减轻患者的痛苦,也就是常常说的姑息性治疗。这些治疗可缓解肿瘤对人体某个部位的压迫以止痛、止血,如对转移性骨肿瘤、颅内转移肿瘤的疼痛,食管癌引起的梗阻造成进食困难,以及乳腺癌肿瘤的破溃出血、宫颈癌出血等的治疗均有较好的疗效。

      二、善用放疗

      外科与放射治疗的结合给中晚期肿瘤患者的治疗带来了改善生活质量,延长复发时间,提高患者生存期的明显疗效。因此,放射治疗的作用越来越被肿瘤外科医生所重视。

      因此,肿瘤外科医生要学会用放疗,而且要善用放疗。肿瘤的放疗可以在术前、术中、术后各阶段进行。

      在手术前即判断某些肿瘤不能彻底切除干净,而经过术前放射治疗则可能达到根治的,就需要行术前放疗,经过射线照射使得原本较大的肿瘤缩小,以提高切除率,达到根治的目的。例如,有的直肠癌患者肿瘤大、不易切除干净,立即手术不仅达不到根治,而且无法保留肛门。但如果经过术前的放疗使肿瘤缩小并控制了局部淋巴结的转移,就有可能在保证肿瘤切除彻底的同时保留肛门,使患者能够过正常的生活。

      1996年,有一位年轻的低位直肠癌患者,由于肿瘤位置较低,距肛门仅2cm左右,肿瘤占肠腔一周而且固定,肛门肯定是没有办法保留了,只有进行腹会阴联合切除术(连同肛门一起切除)。当时,如果马上进行手术不是不可以,但是根据患者的病情直接手术后的复发率会很高,于是我建议先行术前放疗,待放疗结束后再手术。但病人和家属都担心肿瘤进一步发展,认为反正肛门已保不住,不如早点手术。我对他们说,治疗肿瘤不能光顾眼前的疗效,不能只知道手术。当然,肿瘤切除后作为外科医生的任务是完成了,但是这个病人在手术中能不能彻底切除肿瘤?术后病人复发时后续治疗能不能跟进?患者的生活质量将会受到怎样的影响?这都是我们要充分考虑的。中晚期直肠癌行术前放疗虽然手术时间是推迟了,但切除率和疗效是提高了。虽然在手术中会增加一些渗血量,但不会影响整个手术过程,最根本的是延缓了病人的复发时间和延长了生存期。病人和家属同意了我的术前放疗意见。事实证明,放疗结束后4周再手术时,肿瘤明显缩小,周围的淋巴结经射线照射后基本消失。手术后又进行了其他配合治疗,这位患者不仅保住了肛门、保证了较好的生存质量,而且获得了较长的生存期。

      中期食管癌、肺癌进行术前放射治疗后肿瘤都能缩小,在提高了手术切除率的同时,也可以延缓肿瘤复发的时间,生存率在不同程度上得到了提高。

      术中放射治疗是指在手术过程中,直接用射线对暴露的相关部位进行照射,以达到灭杀残余癌细胞的目的。这一放疗方法越来越被外科医生所重视,而且使用的范围也在逐步扩大。例如,胃癌术中放疗主要是针对胃的胃左动脉根部区域进行照射,该区域的淋巴结在清扫时由于周围血管丰富容易出血、危险性大,因此往往不易彻底,如果加用术中放射治疗可以增加彻底性。临床实践表明,患者术后复发减少,生存期得到了延长。

      晚期胰腺癌的术中放疗能减少患者的疼痛、缓解症状,具有一定的治疗效果。食管癌的术中放疗同样也可以延长生存期,延缓肿瘤的复发时间,与同期单纯食管癌手术比较,术中放疗在生存期上有明显差异。

      术中放疗在操作上有一定的难度,它需要放射医生、物理医生、麻醉师和外科医生通力协作才能完成一台手术。早在1985年我们就开始进行胃癌的术中放疗,之后又进行了食管癌的术中放疗。经过随访证明:

      通过术中放疗的胃癌和食管癌患者在生存率上明显高于未行术中放疗的食管癌患者,复发期也明显延长。术中放射治疗需要各科集体协作是一个方面,但最根本的是医务人员自己也要承受放射线的打击,这些都是需要在进一步推广中加以解决的问题。

    放射治疗与外科图片一
    放射治疗与外科图片一

    放射治疗与外科图片二
    放射治疗与外科图片二

      术后放疗是当前最主要的辅助配合治疗方法之一。术后为了预防肿瘤的复发或者进一步地达到根治,有些肿瘤就必须加用放射治疗。术后放射治疗是对肿瘤外科治疗的一种补充治疗。有几种情况的肿瘤术后应该进行放射补充治疗,如直肠癌、胃癌、肺癌等肿瘤在手术中发现肿瘤比较大,而且没有完全切除或者有肿瘤残留者需要进一步杀灭肿瘤细胞,希望达到根治目的;肿瘤的细胞类型比较特殊,恶性程度高,容易复发转移的;手术中无法清除有怀疑肿瘤转移的淋巴结的,这些都有必要采用局部放射治疗。对乳腺癌保乳术患者来说,术后放疗是必须进行的一种辅助治疗,只有放疗加化疗才能起到保乳根治的目的。同样,对乳腺癌手术后伴有淋巴结转移的,也要进行局部的放射补充治疗。另外,如脑肿瘤转移和妇科肿瘤手术后的放射治疗,都是补充治疗不可缺少的一部分。

    放射治疗与外科图片三
    放射治疗与外科图片三

      三、放疗的副作用

      为什么我们看到的是直接手术的肿瘤患者多,术前或术中行放射综合治疗的病人相对少呢?究其原因,医生是一个因素,病人家属也是一个原因。有的外科医生认为只有手术是治疗肿瘤的根本,加一些放疗作用不大,故只要肿瘤能切除,病人情况好就先手术,手术后再考虑放疗。同时,先放疗再手术并发症相对增多,在手术中容易出血,增加了手术的难度。如果发生并发症,责任一定是外科医生的,在这种思想指导下,能先手术就手术。虽然,现在大部分肿瘤仍以手术治疗为主,但是对中晚期肿瘤,综合治疗以提高手术切除率和提高生存期已是公认的治疗方法。至于病人家属的原因,总是认为体内的肿瘤应该先切除,这样才放心。如果先放射治疗,在放射治疗期间肿瘤大起来怎么办等等因素促成了直接手术者多。这就是手术前有些肿瘤应该先放射治疗,而没有放射治疗的原因之一。

      术前放射治疗的主要矛盾是,在放射治疗后手术中易出血和出现并发症,常见的有:血像的变化,在放射治疗过程中白细胞、血小板会下降,引起患者的免疫功能下降。前面已经讲到,当放射剂量达到最高时杀灭癌细胞最多,而此时正常组织同样也受到了损害。在照射部位中,皮肤可以出现脱皮,颈部肿瘤照射时会引起咽喉疼痛,进食一时困难;胸部放疗时,如肺癌、乳腺癌、食管癌的放疗可以引起放射性肺炎或者肺部纤维化;对食管癌的放疗也可以引起放射性食管炎、口腔溃疡;直肠癌的放疗可以引起放射性直肠炎,伴有里急后重和血便;膀胱癌的放射治疗可能产生膀胱炎、尿频尿急、腰酸背痛等。

      四、提高放射治疗的疗效

      只有正确地运用放射治疗才能给患者带来福音。近年来,放射治疗的设备和技术已经发展得相当迅速,照射的定位和剂量的设计已经逐步完善,对人体的伤害逐步减少到最小程度。但是在具体的治疗中仍然需要提高医生责任心,例如仅有较好的设计剂量和照射区域还是不够的,操作人员的责任心相当重要。再好的计划都要靠人来实施,要以一丝不苟的态度进行摆位操作治疗,这是正确执行医疗计划的重要环节,也就是说杀灭癌细胞的“准”在这里是要靠操作的“准”来具体体现的。放射治疗是个多环节的治疗(医生设计剂量、模拟定位、技术员操作等),需要有相互配合协同作战的思想,这样才有利于患者的治疗。

      外科医生要有综合治疗的思想,积极与放射科合作,为提高肿瘤患者的生存和改善他们的生活质量,必须改变单打一以手术来替代放射治疗的做法。

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      1.手术切除是低位直肠癌首选的治疗方法。目前单靠手术要提高治愈率已相当困难,80%的直肠癌患者死于局部复发而无远处转移,80%的局部复发发生在术后2年内。低位直肠癌术后局部复发率达12.7%~31%。放疗能明显降低低位直肠癌术后局部复发率。术前放疗对低位直肠癌局部控制有明显的影响,其机制为射线对肿瘤组织细胞产生的生物效应所致。荷兰大肠癌学组报道1861例直肠癌全系膜切除根治术的病人中924例加术前放疗,937例不加放疗,加放疗组术后局部复发率明显降低。

      2.外科手术是治疗食管癌的主要手段,对不能手术或手术拒绝者才采用放射治疗,因此,在以往的报道中,食管癌的放射治疗效果不佳,5年生存率在7.6%~15.3%之间。但对早期食管癌,单纯放射治疗的疗效是肯定的,5年生存率达30.1%~45%。

      3.对肺癌脑转移放疗疗效的分析:经研究对肺癌脑转移无症状,早行全脑放疗与晚行全脑放疗生存无统计学意义,但如果脑转移有症状者,提示早、晚治疗有一定的影响。

    文章《放射治疗与外科》原创来自:重庆怀孕

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